交通事故保险不认可医药费争议处理与法律解析

作者:盈手赠佳期 |

随着机动车保有量的不断增加,交通事故的发生率也呈现上升趋势。在交通事故中,受害者往往需要支付大量的医疗费用,而这些费用是否能够得到保险公司的全额赔付,则成为争议的焦点之一。在实践中,保险公司经常以“非医保用药”、“治疗项目不属于基本医疗保险范围”等理由拒绝赔付部分医药费,导致受害者与保险公司之间产生纠纷。

结合相关法律法规和司法实践,详细解析交通事故中保险不认可医药费的情形、争议处则以及司法裁判的尺度,帮助读者更好地理解和应对此类问题。

医疗费用争议的处则

在交通事故理赔案件中,医疗费用的争议主要集中在以下几个方面:

1. 医疗费用的标准与合理性

交通事故保险不认可医药费争议处理与法律解析 图1

交通事故保险不认可医药费争议处理与法律解析 图1

根据《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称“司法解释”)第二十三条的规定,医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。

实践中,保险公司通常会以“过度医疗”或“与事故无关的治疗项目”为由拒绝赔付部分费用。在某交通事故案件中,受害者因事故导致骨折,但在后续治疗中进行了多项与骨折康复无关的理疗项目,保险公司以此为由拒绝支付相关费用。

2. 基本医疗保险范围内的用药

根据《机动车交通事故责任强制保险条款》的规定,保险公司仅在基本医疗保险范围内承担医疗费用。对于超出基本医疗保险范围的部分(如进口药品、高端诊疗设备等),通常需要肇事方或者受害者自行承担。

3. 自费药的扣除比例

在司法实践中,法院经常会对非医保用药部分进行酌情扣除。扣除比例一般根据案件的具体情况确定,常见的是15%至20%。在某案例中,法院确认了受害者产生的医疗费用总额为9861.59元,但因其中包含部分自费药,最终判决保险公司在医保范围内承担83%,即约740元。

交通事故保险不认可医药费争议处理与法律解析 图2

交通事故保险不认可医药费争议处理与法律解析 图2

扣除自费药的比例及其计算方法

在司法实践中,关于自费药的扣除比例和计算方式,法院通常会参考以下因素:

1. 基本医疗保险范围内的用药比例

法院会结合当地的基本医疗保险规定,确定医保范围内用药的具体比例。在,基本医疗保险覆盖了约80%的治疗费用,其余20%属于自费部分。

2. 案件的具体情况

法院在确定扣除比例时,还会综合考虑受害者的伤情、治疗方案的合理性以及医疗机构的选择等因素。如果受害者选择的医疗机构等级较高或者采用了不必要的高端治疗手段,法院可能会适当提高扣除比例。

3. 实际发生的费用

法院通常会根据受害人提供的医疗费发票、病历记录等证据,核实实际发生的费用,并计算医保范围内的部分和自费药部分。在某交通事故案件中,法院确认了受害者产生的总医疗费用为10万元,其中自费药部分约为2万元,最终判决保险公司在医保范围内承担80%,即约8万元。

法律解释与司法实践

在处理保险不认可医药费的争议时,法院通常会依据以下法律法规作出裁判:

1. 《道路交通安全法》

根据《道路交通安全法》第七十六条的规定,机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿;不足的部分,按照事故责任划分,由肇事方承担。

2. 《司法解释》的相关规定

根据《司法解释》第二十三条款规定,医疗费应当根据医疗机构出具的收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。对于受害者主张的医疗费用,法院会重点审查其合理性及其与事故的关联性。

3. 地方性法规及司法指导意见

各地法院在处理此类案件时,还会参考当地的医保政策、诊疗规范以及司法指导意见等。在某省高级人民法院发布的指导意见中明确指出,对于超出基本医疗保险范围的治疗费用,原则上应由肇事方承担,但如果受害人能够证明该部分治疗是必要的,则可适当减轻肇事方的责任。

典型案例分析

在实践中,许多案件因保险不认可医药费而引发争议。以下是一些典型的案例:

1. 案例一:自费药扣除比例过高

在某交通事故案件中,受害者因事故导致颅脑损伤,产生医疗费用共计30万元,其中自费药部分约为5万元。保险公司以“非医保用药”为由拒绝赔付该部分费用,法院经审理认为,受害者的治疗方案合理且必要,故判决保险公司在医保范围内承担80%的费用,即约24万元。

2. 案例二:过度医疗

在某交通事故案件中,受害者因事故导致轻微骨折,但却进行了多项与伤情无关的高端检查和治疗。法院认为受害者的治疗行为构成“过度医疗”,判决保险公司仅需承担基本医疗保险范围内的费用,即约10万元。

在交通事故理赔实践中,保险不认可医药费的情形较为普遍,尤其是在涉及自费药和过度医疗的情况下。为避免争议的发生,受害者应当注意以下几点:

1. 合理选择医疗机构

受害者应尽量选择符合事故处理规范的医疗机构进行治疗,并避免选择不必要的高端治疗手段。

2. 保留相关证据

受害者应当妥善保存医疗费发票、病历记录等证据,并在必要时提供医生出具的诊疗方案说明,以证明治疗的合理性和必要性。

3. 及时与保险公司沟通

在理赔过程中,受害者应积极与保险公司进行沟通,了解保险公司的赔付范围和标准,并在必要时寻求法律援助。

通过合理控制医疗费用、加强证据保存以及积极沟通协商,受害人可以最大限度地维护自身的合法权益。

(本文所有信息均为虚构,不涉及真实个人或机构。)

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