交通事故保险公司扣留15%医疗费的法律问题探析

在处理道路交通事故损害赔偿案件中，保险公司在理赔过程中扣除15%的医疗费用现象屡见不鲜。这种做法引发了社会各界尤其是法治领域的广泛关注与讨论。从法律专业的视角，对这一问题进行系统阐述与分析，并结合司法实践提出可行的解决方案。

交通事故保险公司扣留15%医疗费的法律问题探析 图1

随着机动车保有量的激增和社会保险制度的完善，商业第三者责任险和交强险已成为交通事故赔偿的重要途径。在理赔实践中，保险公司经常以“非医保范围”为由，扣除事故受害人医疗费用总额15%左右的比例，这种做法不仅影响了受害人的权益实现，也在一定程度上引发了法律争议。

在交通事故赔偿案件中，医疗费通常是由保险公司在交强险和商业第三者责任险范围内承担。但实践中，保险公司常以“社保范围”或“医保标准”为由，在赔付时扣除一定比例的非医保费用。

根据笔者从事道路交通事故法律服务的经验，保险公司扣留的比例通常在10%到20%之间不等。这一现象引发了以下几个方面的争议:

保险公司的扣费依据是否充分？

扣除比例是否具有合理性？

此类做法是否符合法律规定或保险合同约定？

要解答这些问题，需要明确保险公司在医疗费用理赔中的权利与义务边界。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条和《机动车交通事故责任强制保险条例》的相关规定，交强险和商业第三者责任险应当在受害人合理、必要的医疗费用范围内承担赔偿责任。

（一）保险公司的抗辩理由分析

保险公司主张扣除非医保费用的主要理由包括:

合同约定：部分商业第三者责任险条款明确规定，保险人只负责承担符合当地基本医疗保险标准的医疗费用。

风险控制：通过设定一定比例的风险分担机制，降低赔付压力。

成本考量：剔除非医保范围外的不合理支出，实现经济补偿功能。

（二）法律观点争议

在司法实践中，法院对于保险公司扣除非医保费用的做法存在不同认识:

支持派: 部分法院认为保险公司的扣费行为具有合理性，符合保险合同约定和行业惯例。

反对派: 另一部分法官则倾向于保护受害人权益，要求保险公司承担全部医疗费用。

（三）典型案例评析

2020年发布的指导性案例明确指出，保险公司在第三者责任险中对非医保费用的扣除应当慎重审查。这一指导意见为处理同类案件提供了重要参考。

（一）医疗费用范围的界定问题

根据《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，"合理的医疗支出"应当包括受害人治疗损伤中发生的全部必要费用。保险公司对医疗费用进行不合理扣减缺乏法律依据。

（二）保险合同条款的审查

即便保险公司在商业第三者责任险条款中约定了非医保费用扣除的内容，也必须经过严格审查:

格式条款的合法性: 根据《中华人民共和国保险法》第三十条，保险人提供的格式条款有歧义时，应当作出不利于提供方（保险公司）的解释。

条款履行的通知义务：保险公司在承保时是否尽到了明确说明义务？

公平性原则：扣除比例是否合理适度？

（三）司法实践中对医疗费的责任分担

在具体案件审理中，法官应当综合考量以下因素:

道路交通事故责任认定书;

正规医疗机构出具的诊断证明和费用明细;

受害人的治疗过程是否符合医学常规;

保险公司的合同履行情况。

（一）对保险公司的建议:

应当避免简单的比例扣除，转而采取个案审查的方式；

在理赔过程中，应当向被保险人和受害人充分说明扣费原因和依据;

加强与医疗机构的沟通协作，建立合理的医疗费用审核机制。

（二）对受害人的建议:

及时收集并保存所有医疗费用票据和相关治疗资料；

在保险公司拒赔或扣费时，可以申请交警部门调解;

必要时可以通过法律途径维护自身权益。

（一）完善法律法规体系

立法机关和司法部门应当进一步明确保险公司在医疗费用理赔中的权利义务，制定统一的操作规范，避免"同案不同判"现象的发生。

（二）加强行业自律

保险行业协会应当制定合理的理赔标准，指导会员公司公平、合理地处理医疗费用赔付问题。

保险公司扣留交通事故受害人医疗费15%的做法虽然在一定程度上反映了其风险控制和成本管理的需求，但必须在法律框架内审慎为之。从实践来看，单纯的比例扣除方式既不合理，也缺乏充分的法律依据。

随着保险法和道路交通安全法相关司法解释的进一步完善，保险公司应当更加注重合规经营，在保障受害人权益的基础上实现风险可控与经济补偿功能的平衡。

在此过程中，律师等法律专业人士应当积极介入，既为受害者提供专业法律服务，也要推动形成公平、合理的医疗费用理赔机制，促进保险行业的健康发展。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）